유아 미디어교육 <씨앗별 프로젝트> 신청서
기관명				대표자명
주소	( - )
담당자 정 보	성 명	전화번호	휴대폰			E-mail
교육 운영개요	교육희망일시 : 예시) 12월 2일(목) 10시, 12월 7일(화) 14시 등 희망일을 모두 적어주세요. 교육장소 : 예시) □□병설 유치원 강당 및 교실 등 ※희망 교육 일시는 선정 후 협의를 통해 변경될 수 있습니다.
교육대상	참여 학생 (택일)	□ 한 학년 전체 □ 한 학급 □기타( )
	참여 인원수	예시) 유치원 전체 200명 or 한 개 학급 20명 등
교육지원의 필요성	교육지원의 필요성과 지원 기관의 프로그램 참여의지를 기술해주시기 바랍니다.
교육 이후 활동계획	교육 이후 후속 활동 계획 방안을 상세히 작성해주시기 바랍니다. 예시) <미디어 놀이터> ∙ 놀이형식으로 재단의 미디어 교구를 활용한 미디어 수업을 진행 - 집에서도 아이들이 건강한 미디어 습관을 가질 수 있도록 가정 내 유인물 배포 - 유아 자신의 생각을 표현하고 소통할 수 있는 장 마련 계획
기타 특수사항
개인정보 제공동의	시청자미디어재단에서는 「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제22조 및 24조에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다. 아래 사항에 대해 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다. ➊ 개인정보 수집 및 이용 ➤개인정보 수집ㆍ이용 목적 : 유아 미디어교육 <씨앗별 프로젝트>를 운영함에 있어, 원활한 사업관리(신청자 및 참여자 명단, 심사 결과 보고, 교육 관리 등)를 위해 활용 ➤수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일 등 ➤개인정보 이용기간 및 보유기간 : 정보수집일로부터 2년 ➤동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 안내 : 귀하는 본 안내에 따른 개인정보 수집에 대하여 거부를 하실 권리가 있습니다. 본 개인정보 수집에 대하여 거부하시는 경우, 개인정보 누락에 의하여 신청서 심사는 진행하지 않습니다. ➋ 개인정보 제3자 제공 ➤제공받는 자 : 시청자미디어재단 ➤제공 목적 : 신청서 심사 및 교육 운영 ➤제공 항목 : 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일 등 ➤보유ㆍ이용 기간 : 이용목적 달성 시 폐기
	개인정보 수집 및 이용, 개인 정보 제3자 제공 동의					동의함 □
위와 같이 유아 미디어교육 <씨앗별 프로젝트> 지원을 신청하고자 합니다. 2021년 월 일 기 관 명 : (직인) 인천시청자미디어센터 귀중

[붙임] 유아 미디어교육 <씨앗별 프로젝트> 신청서