[첨부 1]

마을인적자원 제안 프로그램 공모 지원서

- 단기프로그램-

프로그램명
대표자 인적사항		성명		생년월일		연락처
지원 분야 (해당 항목에 체크)		□ 독서 □ 문화예술 □ 진로체험 □ 인문학 □ 생태·환경 □ 마을교육 □ 기타
프로그램 참여대상		□ 초등학생 □ 중학생 □ 고등학생 □ 성인
운영회차		회
인 원		최소 ( )명 ~ 최대 ( )명
필수 재료 및 기자재		※ 프로그램 운영을 위한 필수 재료 및 장비 등 기재
강 의 내 용
회차	강의단원		세부내용		준비물
1회
2회
3회
4회
2024년 월 일 대표자: (서명 또는 인) 인천광역시교육청서구도서관장 귀하

1. 프로그램에 맞게 횟수를 구성해야 하며 각 횟수는 1회(2시간 이내) 운영시간 기준임.

2. 기재내용이 많을 시는 상기 서식을 복사하여 다음 장에 기재 가능

3. 재료비는 회당 소요되는 비용과 총 비용 모두를 기재하여 주십시오.

[첨부 2]

강 사 이 력 서
* 필수입력
한글 *
한자 *
영문 *
주소(현거주지) *		(우편번호)
연락처 *		전화번호	(유선전화)	(휴대전화)
		전자우편
주요 강의경력	기관명		강좌명	강의기간 (년, 월)
				년 월 ~ 년 월
				년 월 ~ 년 월
				년 월 ~ 년 월
				년 월 ~ 년 월
				년 월 ~ 년 월
	총 경력		년 개월
해당분야 자격증 및 특기사항	관련 전공
	관련 자격증		자격증명	발급기관 ( 년 월 취득)
				( 년 월 취득)
	기타 (입상경력, 저서·논문, 전문교육경력, 봉사활동 등)
위의 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 2024년 월 일 작성자 : (인) 인천광역시교육청서구도서관장 귀하

[첨부 3]                   개인정보 수집·이용 동의서

개인정보

수집·이용 동의

항목	수집목적	보유기간
성명, 전화번호, 주소, 이메일, 은행명, 계좌번호	강사 의뢰 및 강사료 지급	5년

※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 수당 지급에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용 동의	□ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보의 제3자 제공

개인정보보호법 제17조 제1항 제2호에 따라 아래와 같이 개인정보를 제공합니다.

제공받는기관	처리 목적	개인정보 항목	보유기간
국세청	소득세 징수	성명, 주민등록번호	해당기관 규정에 따름

※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 수당 지급에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 제3자 제공 동의	□ 동의함 □ 동의하지 않음

주민등록번호 수집·제공 고지

개인정보 보호법 제24조의2 제1항 제1호에 따라 정보주체의 동의 없이 주민등록번호를

수집·제공할 수 있습니다.

개인정보처리사유	개인정보 항목	수집 근거
소득세 징수	주민등록번호	소득세법 제145조, 소득세법 제166조

지식재산권 및 분쟁발생

책임 관련 동의

강사활동 및 강의자료 등과 관련하여 타인의 저작권 등 지식재산권을   침해하여서는 안되며, 만약 이와 관련하여 제3자와 분쟁이 발생할경우   강사가 일체의 책임을 진다.

□ 동의함      □ 동의하지 않음

사진 / 영상 촬영 및 활용 동의

항목	수집목적	보유기간
강연에 대한 사진/영상 촬영	홍보(홈페이지, 유관기관 홍보, 보도자료, SNS 등)와 기록, 결과보고	5년

※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 프로그램 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 사진/영상 촬영 및 활용 수집·이용 동의	□ 동의함 □ 동의하지 않음

본인은 인천광역시교육청서구도서관의 운영 규정을 준수할 것을 약속하며

위 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

년      월      일

작성자 :                 (인)

인천광역시교육청서구도서관장 귀하