		【서식1】 학부모 상담 지원 신청서

2021 학부모 심리‧정서 상담 지원 신청서

학부모	성 명		생년월일			성별	남 ‧ 여
	연 락 처	집☎ 본인☎	주 소
	자녀 유치원명		수혜여부 (해당사항 체크)	□ □	공공기관 상담 지원 대상자 자녀가 유아교육진흥원 유아 치료･상담 대상자
심 리 ‧ 정 서 상 담	프로그램명
	기 관 명		기관 전화번호
	기관주소
	예정횟수	주 ( ) 회, 총 ( ) 회	상담비용	회당 ( ) 원
상기와 같이 심리‧정서 상담 지원을 받을 예정이므로 신청서를 제출합니다. 2021. . . 신청자명 : (인) ▸ 수집이용목적: 심리‧정서 상담 지원 신청 ▸ 수집항목: 성명,생년월일,성별,연락처,주소,유치원명 ▸ 개인정보 보유기간: 이용 목적 종료 시까지 / 보유 및 이용 기간 내 상담 신청자 요청이 있을 시 지체없이 파기 ▸ 동의를 거부할 수 있으며 동의하지 않을 경우, 이용목적 용도로 사용되지 못함을 알려드립니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □ 인천광역시교육청유아교육진흥원장 귀하

※ 신청서와 함께 제출서류를 각 1부씩 진흥원으로 직접방문 및 우편 제출

(주소: 인천광역시 서구 서곶로 670번길 인천광역시교육청유아교육진흥원 기획운영과 운영팀)